韩航214空难原因(韩航007空难经典传奇)
韩航214空难原因
2013年7月17日晚，韩亚航空公司代表在衢州江山中学与家长见面，并向家长鞠躬道歉。
NTSB发布了一段动画视频，恢复飞行员在事故发生前与地面的对话和飞机状态。视频结尾是机身在跑道上起火的监控录像。
调查结果公布了操作不当、过于依赖自动驾驶系统的主要原因
国家运输安全委员会（NTSB）24日举行听证会，发布去年7月6日韩亚航空214航班空难调查结果，认为错是事故的重要原因。
调查中未发现波音777客机上的控制系统和警告系统出现故障，但报告还列出了其他因素，包括波音77客机上的自动系统过于复杂，波音的解释不够清楚，可能导致飞行员误操作。
7月6日，214航班的后部撞上旧金山机场跑道起点的海堤，断裂。机身在跑道上滑行着火，最终造成3名中国女学生死亡，180多名乘客受伤。
■ 调查
1 最后22公里犯了二三十个错误
调查认为，客机飞行员虽然拥有丰富飞行经验，但在降落前的最后14英里（约合22.5公里）飞行中犯下大大小小20至30个错误。
例如，飞行员在降落过程中没有按照航空公司的规定大声喊出客机的实时高度、速度和飞行动作。飞行员没有密切关注飞机的速度，而是理所当然地认为自动油门系统将保持安全降落所需的速度。
李江国(音译)是214航班的机长，当时正在从行A波音777客机320客机飞往214航班“过渡”，缺乏驾驶这种类型客机的经验。虽然李江国总飞行时间接近1万小时，但波音777的累计时间只有35小时，这是他第一次在旧金山国际机场驾驶波音777。
调查人员认为，李江国并不完全知道如何运行自动油门，也不知道该系统在所有情况下都不会保持自动速度。
2 “过分依赖”自动驾驶系统
调查人员在听证会上表示，在空难当天，旧金山机场的着陆指导系统出现故障，飞行员在着陆时关闭了自动驾驶系统。
在着陆过程中，由于客机高度突然上升，李江国将油门调整到“空闲模式”，认为自动油门系统会自行恢复速度(当自动驾驶系统关闭时，“空闲模式”自动油门系统不会控制速度)。
坐在副驾驶座上的飞行员教练刚有资格指导飞行，他没有发现李江国的操作错误。
另一名飞行员发现飞机高度下降太快，没有立即提醒。
当飞行员发现降落有问题时，他们并没有立即放弃降落，当他们最终决定复飞时已经太晚了。
交通安全委员会负责人哈特表示，事故调查显示，飞行员必须能够完全理解和控制自动系统，而不是过于依赖它们。调查人员英格利希说，韩亚航空一直要求飞行员“最大限度地利用自动系统”，包括在距离地面仅有330米的飞行高度使用自动系统。
但报告不排除飞行员疲劳和时差因素。
3 两名中国学生在没有安全带的情况下离开了舱外
在救援行动方面，运输安全委员会指出，99%的乘客和机组人员在214航班上幸存，98%的机组人员自行逃生。
然而，交通安全委员会表示，参与救援客机起火需要特殊技能，但旧金山消防队员没有参加机场救援的经验，也没有经过特殊培训。
消防和救援人员在90分钟内运送了300多人，其中包括192人被送往当地医院。然而，救援人员没有及时发现一名中国学生倒在地上失去知觉，导致她两次被消防车碾压，不幸死亡。
在询问目击者后，交通安全委员会的调查人员认为，两名中国学生在客机降落过程中没有系好安全带，被扔出机舱。
据新华社
■ 索赔
调查报告是否影响索赔？
跨国诉讼律师郝俊波在接受《北京新闻》采访时表示，由于韩亚航空空难诉讼仍处于管辖权判决阶段，尚未进入实体诉讼阶段，事实上，该报告对空难赔偿的诉讼请求并不是很有效。
郝俊波认为，该报告对确定诉讼实体责任方具有重要意义，但案件仍处于管辖阶段，尚未进入实体诉讼阶段。
“判断责任是实体内容，诉讼还远不到这个阶段，但目前中韩乘客最需要解决的是管辖权。大多数家庭成员都试图在美国起诉，这样他们就可以使用美国的赔偿标准，而且可以更高。但被告认为，该案件应在韩国或中国审理。因此，家属仍然面临美国法院以不方便管辖为由驳回诉讼的可能。”
波音可以吗？“撇清责任”？
今年1月，约80名中国乘客、3名美国公民、1名加拿大公民和50多名韩国公民委托美国律师正式起诉波音公司。根据起诉书，每人的索赔超过5万美元。
郝俊波认为，韩亚航空和波音肯定会对波音的责任产生争议。各方仍将坚持自己的观点，波音成为被告的可能性不能完全排除。“但目前很明显，航空公司将承担主要责任。即使承担责任，波音公司也将承担其次之一。”
一般来说，飞机制造商的诉讼大多以庭外和解告终。
新京报记者 高美
波音：否认自动系统存在隐患
根据调查结果，运输安全委员会建议波音公司研究改进波音777客机的控制系统。波音说“不认同”。波音在一份声明中说。波音777客机是目前各国航空公司最常用的长程宽体客机之一，在韩亚空难前从未发生过致命事故。波音公司表示，自动飞行系统在各类波音777客机上有超过2亿小时的飞行记录，安全降落超过5500万次。
韩亚：计划进行额外调查
韩亚航空回应说，国家运输安全委员会的报告“对导致事故的多种因素进行了适当的认定”。韩亚航空在新声明中表示，“我们再次对乘客和机组人员失去的生命和痛苦表示极大的悲痛”。
韩国国土、基础设施和交通部官员还表示，该部可能要求进行额外调查，“如果调查发现任何违反法律或规定的行为，政府将惩罚相关责任人。”据新华社
2013年7月6日，韩亚航空214号飞机在旧金山国际机场降落时发生事故。
事故责任直指韩亚飞行员可控撞地。
NTSB详细的调查报告摘要公布了韩亚空难。「题为：Crash of Asiana Flight 214 Accident Report Summary」
出于学习目的，我们将该报告翻译如下，仅供交流和讨论。本文的内容不仅供飞行员参考，也供客舱等相关从业人员参考。
译者不是B777飞行员的所有飞行经历都在B获得737型号。不熟悉跨洋重型机的运行特点和旧金山的空域环境，相关内容只能逐字翻译。因此，对某些专业术语的理解和翻译可能存在偏差。翻译水平有限，难免会有句子不流畅的地方。请给我一些建议。
乔梁 戴金坤
▲事发飞机示意图 图源自：FlightAware
基本情况
28L目视进近（GS故障PAPI正常)，襟翼30 Vref 137节。无风切变。舱音记录:机组撞前7秒”速度”、撞前4秒”失速抖杆”、机组碰撞前1.5秒”复飞”。记录器显示油门慢，速度明显小于137节（F/W油门最小显示110)开始增加。
机组情况是
PF1994年加入韩亚航空，总飞行时间为9793 波音777飞行时间为43小时，是第一次驾驶B777在旧金山机场降落。
PM1996年加入韩亚航空，总飞行时间为12387小时，777机型飞行时间为3220小时。
◈ 以下是报告文本
2013年7月6日，美国太平洋时间上午11:28左右，韩亚航空214航班 —— 注册号为HL7742的波音777-200ER加州旧金山国际机场28L跑道进入时与防波堤相撞。机上共有291名乘客、12名乘务员和4名飞行员。其中，3名乘客最终死亡；40名乘客、8名乘务员和1名飞行员受重伤；其余248名乘客、4名乘务员和3名飞行员受轻伤或未受伤。飞机撞击后发生火灾，导致飞机损坏。
图源自：FlightAware
韩亚航空公司遵循214号航班FAR韩国首尔仁川国际机场至旧金山国际机场的定期国际客运航线由韩国首尔仁川国际机场129部14章的有关规定运营。事件发生时，视觉气象条件良好，航班已申请仪表飞行计划。
该航班按雷达指导执行28L当飞机高度略高于预期的3度下滑道时，跑道的目视进入近处，在距离跑道头约14海里的地方截获五边航道。这样，机组人员就可以直接进入现场进行目视进入近处；然而，当机组收到控制员时“保持180节到五边五海的速度”指令后，下降剖面管理丢失，导致下降剖面管理丢失飞机在五边5海里时远高于预期的3度下滑道。而且，在接下来的进近中，飞行员也很难控制飞机的下降。。
飞行员试图通过增加飞机的下降率来回到预期的下滑道，PF自动驾驶的高度层改变了速度（FLCH SPD）方式——然而此时飞机实际上很高高度低于高度窗选择的高度，导致飞机从下降到爬升。
随后，PF自动驾驶断开，油门收光；油门收光操作导致自动油门模式保持（HOLD）该模式下的自动油门不再控制速度。PF推杆增加了飞机的下降率。不论是PF还是PM，观察员没有注意到自动油门已经成为一种模式（HOLD）模式。
根据韩亚航空公司的标准操作程序，飞机必须在距离机场500英尺之前建立稳定的接近；但此时PAPI灯显示214航班略高于下滑道。此外，此时的空速在快速降低后正好达到正常进近速度137节。但此时油门仍处于收光状态，此时飞机下降率约为1200ft/min，远大于正常700ft/min的下降率。这两个数据都表明，此时飞机的进近不稳定。
基于这两个指示，飞行员应该判断进近是不稳定的，并按照程序重新飞行，但他们实际上并没有这样做。
飞机继续进近——飞机高度开始低于正常下滑道高度——这种不稳定状态进一步恶化；PAPI灯从三红逐渐变成四红——飞机越来越低于下滑道高度，更糟糕的是，飞机的空速继续下降。
大约200英尺时，飞行员意识到飞机的速度和下降轨迹远低于正常，但他们决定重新飞行，直到飞机高度低于100英尺；然而，此时飞机没有足够的动力完成复飞。
飞行员对接近过程中空速的缺乏监测来自于他们的心理预期、不断增加的工作负荷、疲劳和对自动驾驶系统的依赖。当主轮和后机身撞上防波堤时，后部从飞机后部的增压舱壁上断裂。然后飞机被扔出跑道，旋转约330度，最后拍到地面。
这种撞击力远远超出了飞机的认证限制，导致机舱内的两个滑梯和救生艇在机舱内直接充气和打开，直接导致两名乘务员受伤并被围困。在飞机受到一系列撞击时，6名人员被抛出舱外：包括三名致命伤害旅客中的两名和四名重伤乘务员。这四名乘务员当时系好了安全带，因为他们坐在后厨房的位置在撞击时断裂了。两名被抛出的乘客(其中一名被消防车压过)当时没有系安全带。假如当时他们系好安全带，很可能会留在舱内幸存下来。
图源自：FlightAware
飞机停止后，大火从分离的右发动机开始燃烧，然后是相邻的右机身。当其中一名空乘人员意识到火灾时，他首先组织了紧急疏散，98%的乘客成功疏散了自己。当火灾燃烧到机身时，消防队员到达并救出5名受伤的乘客（其中一名后来死亡）。最后，99%的飞机人员在事故中幸存下来。
▼ 坠机过程(动画演示)
视频源自：YouTube
◈ 报告中讨论的安全问题如下
◮ 韩亚飞行员没有遵守SOP大喊大叫的问题
飞行员没有严格按照韩亚航空的规定执行SOP手册中自动飞行系统相关章节要求操作模式控制面板和标准喊叫。缺乏遵守标准操作程序的意识可能会导致PF选择高度层改变速度（FLCH SPD）没有喊出方式“高度层改变”的原因。缺乏这种意识的直接结果是，注意力集中在设置襟翼上PM没有注意到FLCH SPD接通方式。
◮ 降低飞机自动飞行系统设计的复杂性，加强对自动飞行系统的训练
该PF对“B777自动驾驶和自动油门系统FLCH SPD如何控制飞机速度？”，“在FLCH SPD方式下下降时自动油门被超控后转化为HOLD以后会发生什么？”，“如何工作自动油门的自动连接模式？”对其他方面有不准确的理解。PF对飞机自动飞行逻辑的误解导致他无意中断开了自动速度控制系统。PF对飞机自动飞行逻辑的错误理解导致他无意中断开了自动速度控制系统。降低设计的复杂性，加强对系统的使用训练，有助于减少此类错误的发生。
◮ 韩亚航空在教员培训过程中，对新教员在实际航班运行中带飞实习飞行员的问题
该航班PM是一位经验丰富的人B777机长，但这是他第一次带飞实习机长作为飞行教师积累实际航班运行经验。该PM在接受教师培训的过程中，在实际航班运行中，没有机会在其他老教师的观察和指导下带飞实习飞行员。 这样的经历机会有助于它PM在实际航班带飞中警惕飞机状态，也能提高航线带飞时处理突发特征的能力。
◮ 韩亚飞行员在近距离视觉过程中使用飞行指南的问题
事故飞行期间，自动驾驶断开后，PM根据韩亚机队的一贯性(非SOP）操作方式——关闭两侧的飞行指南，然后再次打开PM侧面飞行指通过监控目视进入近距离。然而，如果两侧的飞行指导开关同时关闭，自动油门模式将成为速度模式，并保持137节的近速。另外，在近距离观察的过程中，没有必要参考飞行指南的俯仰和横滚指示，反而会分散注意力。
◮ 韩亚飞行员应该有更多的手动飞行
韩亚航空的“自动化操作政策”强调自动设备应在实际航班运行中完全使用，不建议手动飞行。如果PF在B777训练有更多的机会手动操作飞机，他可以更好地利用俯仰平衡，意识到速度的衰减，然后做出正确的修正来增加推力。FAA最近章程和美国监管机构的变化——支持飞行员按照一定的操作程序手动飞行，以确保他们的手动飞行能力不会下降。
◮ 与背景相关的低能量警告
该飞机配备了低空速警告系统，以便在飞机巡航过程中空速过低时向飞行员发出警告，以避免飞机失速。然而，事故数据显示，现有的低速保护系统可以在飞机小速状态下为飞行员提供语音和视觉报警有时会失败，因为它是针对低速状态（如巡航阶段），不能准确检测另一个飞行阶段（如近期）不同的低速状态。因此，飞机需要设计一个低速警告系统，包括空速、高度和发动机反应时间。
◮ 机械设备的研究可能是由剧烈横向力和高位胸椎损伤引起的
在这次事故中，机器人员首先被抛向前方，然后在接下来的一系列冲击中受到强大的向左横向力。一名乘客头部撞到前左座椅扶手，受重伤。尽管现行的FAA座椅动力认证要求测试座椅位置之间的相互作用，但测试中的力不像事故中的力那么强。此外，事故中有大量严重的高胸椎损伤，但我们无法解释机械设备是如何造成这些损伤的。
◮ 评估逃生滑梯/救生艇惯性负荷认证测试的完美性
在这次事故中，滑梯/救生艇的连续冲击力远远超过了其认证极限，导致滑梯/救生艇的连续冲击力远远超过其认证极限IR门和2R门滑梯/救生艇释放装置过载故障。考虑到这些救生设施的关键性及其位置附近必要的机组成员，逃生滑梯和滑梯/救生艇的认证必须能够确保它们能够承受足够的载荷，以确保它们能够在可能的事故中发挥作用。虽然事故不会再现，但可以证明事故调查获得的数据有助于未来滑梯/救生艇的设计。
◮ 对参与航空事故救援的消防员进行航空器救援和灭火（ARFF）相关训练问题
到达事故现场的指挥官安排了一名没有通过的指挥官ARFF训练有素的消防队员负责灭火，他的决定反映了他在ARFF缺乏训练。
虽然没有额外的伤害或死亡，但这将归因于消防队员在那里ARFF缺乏训练也反映了消防队员在航空事故救援中面临的潜在战略和战略挑战ARFF训练没关系。
◮ 关于何时在燃烧的机身上使用消防破拆铣头刺穿机身的指导
机场消防部门补充了高达伸缩炮塔（HRETs）车辆在初始救援中没有发挥最佳能力。部分原因是在部门指导手册中，在得知所有人员获救前不得使用HRETs安装在上面的消防破碎铣头浸入机身的要求。FAA指导手册中只有如何刺穿的相关信息，但不包括何时刺穿的相关指导。
◮；将旧金山机场医疗救援车辆整合到机场应急演习中
虽然机场的应急程序手册要求机场运营商驾驶机场的应急医疗车辆到达事故现场，但实际上没有一辆到达。此外，机场组织的月度应急演习不包括对汽车调度的评估，无论是作为例行公事还是特殊计划的一部分。医疗救援车辆在本次准备演习中缺乏合作，导致其在最初的事故救援中很少使用。
◮ 关于在ARFF如何在实施过程中发生碰撞或卷入风险时确保旅客安全指导意见
在这起事故中，只有一名乘客几乎被车辆撞倒，因为她离燃烧的飞机太近了。然而，在其他事故案件中，受伤的乘客将非常接近事故飞机。目前还没有关系ARFF在实施过程中，如何保证被车辆碰撞或卷入风险时乘客的安全？
◮ ARFF消防人员的要求
旧金山机场有7个消防站ARFF车辆和23名ARFF参加初始事故救援的人员。设备配置等级已超过FAA至少三辆车的最低要求，FAA目前没有对相关人员配置设置最低要求。
由于存在大量可用的可用性，ARFF车辆和人员，机场消防队员有能力进行外部灭火，同时派人到机舱内环境恶化的救援部门，5名无法逃生的乘客。FAA缺乏最低要求ARFF人员配置的规定使乘客在小机场发生事故时无法获得214航班等级的救援和保护。
◮ 旧金山机场应提高应急通信水平
在应急响应过程中出现了大量的沟通问题，最严重的是共同救援单位不能直接在机场的一般频率上进行直接沟通。虽然在应急响应过程中遇到的许多沟通困难已经得到了补救，但无线电通信缺乏内部交流。但其他方面也应该得到解决；例如，机场和城市签署中心的通信中断。
◮ FAA加强对旧金山机场应急手册的监督
尽管机场已经提交了一部新的应急程序手册，并在2012年12月获得FAA批准；但指导事故发生时，机场没有按照新手册分配和培训相关人员，而是按照FAA手册运行相关程序于2008年12月批准。
调查结果
1、以下内容不是空难的原因：
飞行员的执照和资格；飞行员的行为、身体状况、是否使用酒精或毒品；飞机执照和维护；碰撞前机身结构、发动机和系统故障；控制员对航班的处理。
2、盲降系统的下滑道虽然不工作，但并不影响飞行员的顺利完成。
3、飞行员正在开始进入时对垂直截面的控制丢失，导致飞机在距离入口5海里时远高于预期的下降路径，直接增加了建立稳定进入的难度。
4、事实上，飞行员在接近时失去了对垂直剖面的控制，导致下次工作负荷增加，进而减少PM在PF自动空速控制时的情景意识无意中断开。
5、当大约200英尺时，至少有一名飞行员意识到空速太低，滑道太低，但机组人员直到飞机下降到100英尺以下才开始重新飞行。但飞机没有足够的性能来重新飞行。
6、 当时机组很累，这也在一定程度上降低了他们进入近距离的能力。
7、PM和PF在操作MCP飞行指南系统和自动油门系统在面板上的非标准合在一定程度上导致驾驶舱角色混乱，从而减少PF和PM对AFDS和A/T情景意识的方式变化。
8、 在接近过程中，飞行机组缺乏对飞机指示空速的监控，可能是由于他们的预期、工作负荷增加、疲劳和对自动驾驶的依赖。
9、当PM和PF由于他们的惊讶、不规范的喊叫和角色混乱，他们意识到飞机的速度和路径太低，但延迟了复飞。
10、由于B777自动飞行控制系统的复杂性，缺乏相关的培训和足够的手册信息，使飞行员无法准确理解自动飞行指南系统和自动油门系统如何控制空速，导致PF自动速度控制模式无意中断开。
11、如果自动油门具有自动连接（唤醒）功能，或系统具有类似功能；该功能将在飞机撞击前20秒自动激活并增加推力，以避免事故。
12、回顾777自动飞行控制系统的设计，以及事故调查中值得特别注意的问题FAA结合欧洲航空安全局在787验证程序中发现的问题，可能会指导如何改进77和787飞机机组操作界面的设计。
13、如果PM在教师培训过程中，他有机会在实际航班运行中带飞实习飞行员。当飞机轨迹需要更有效的控制时，他很可能会做好更好的准备。
14、若韩亚航空不允许“目视进近中保持PM打开侧飞行指引”这种不规则的操作，PM它将关闭指南，然后自动油门控制将被无意中断开。
15、 鼓励10000飞行机组ft在人工飞行前，韩亚将提高飞行员的能力，以应对大机场的一般机动需求，并允许他们在恶劣条件下锻炼更熟练，建立稳定的接近。在这次事故中，PF能够更好地利用俯仰配平，认识到空速的衰减，并采取增加推力等正确措施。
16、在相关情况下，低动力警告系统将帮助飞行员在类似事故中成功地改变低动力状态。
17、当乘务员看到2时R决定在门外发生火灾后启动应急疏散程序是正确的。进一步分析，疏散前约有90秒的延迟，部分原因可能是由于PM(译者注:航班机长)未下达立即撤离的命令；乘务员本身也有些困惑和不知所措。
18、41B和41E乘客在着陆过程中没有系好安全带，在随后的连续撞击中被从破碎的后部抛出。如果两名乘客系好安全带，他们很可能会留在舱内，成为幸存者。
19、42A乘客很可能会在着陆时系好安全带。她受了重伤的可能原因是4L在飞机的最后一次撞击中，门与机身分离，撞到了她。
20、在事故的冲击过程中产生的强大冲击使机器人员向前倾，同时受到巨大的向左冲击。这导致乘客严重受伤，包括大量左肋骨骨折和左头部受伤。
21、目前很难解释大量人员在事故中高胸脊柱严重受伤的原因。
22、1R和2R门滑梯/救生艇舱内释放并充气是这次灾难性事故的一个结果，它们在飞机撞击过程中承受的的载荷已经远超过滑梯/救生艇本身的的设计认证极限。
23、机场消防站和消防队员认为，使用消防破碎铣头刺穿机身的潜在害乘客的潜在风险胜过使用这种工具尽快破墙以拯救内部乘客。他们需要更清楚地指导这个问题，以帮助他们改变他们的理解。
24、医疗车辆未能有效整合到旧金山机场的月度准备演练中，导致在最初的事故救援反应中缺乏使用，导致脊柱矫正板治疗受重伤的乘客迟到。
25、ARFF人员需要指导对任务优先级的反应。在事故飞机附近有严重受伤或死亡的人员，ARFF在紧急救援过程中，人员应尽量减少碰撞或压过他们的概率。
26、在如此大规模的伤亡事件中，除了目视评估41的急救人员外E除了乘客受伤时的错误外，整个伤员的伤害分类过程仍然非常有效。
27、旧金山消防部门的飞机救援和灭火设备配置等级帮助其成功灭火，救援5名无法逃生的乘客。
28、尽管消防指挥官ARFF缺乏知识和训练并没有造成额外的伤亡，但他的许多决定和猜测作为事故的救援指挥证明ARFF缺乏训练会增加潜在的战略和战术挑战。
29、尽管在紧急响应过程中出现了许多沟通困难，但最终还是解决了无线电缺乏内部互通性等问题。但机场与城市签约中心之间的通信崩溃等问题也值得关注。
30、旧金山机场应急旧金山机场应急程序手册警告三章没有充分预期，也没有很好地防止问题的发生。
可能的原因
NTSB事故的可能原因是飞机机组在目视进近过程中管理不当，PF自动空速控制模式无意中停止工作，机组没有充分监控飞机表速，机组意识到空速和下降直径过低后没有立即重新飞行。
事故的其他诱因
1、波音手册中没有充分描述自动油门和自动飞行指南系统的复杂性，韩亚航空飞行员也没有得到充分训练。
2、在使用自动油门和飞行指导系统时，飞行机组不规范地喊叫和操作。
3、机组对目视进近没有充分的训练和准备。
4、PM(教师)缺乏正确性PF的监控。
5、机组疲劳在一定程度上降低了机组的能力。
相关建议
作为事故的调查结果，NTSB提出以下安全建议
对FAA的安全建议
1)要求波音通过改进相关文件、课件和教员训练大纲来进一步改进B777训练课程提高了飞行机组对自动油门模式和自动激活系统逻辑的理解。（A-14-XX）
2) 一旦改进B根据安全建议1，777训练课程已经成熟，要求操作人员和训练提供者向777名飞行员提供这些训练。
3) 要求波音修改777飞机机组训练手册失速保护示范说明，增加自动油门不提供低空速保护的说明和示范。
4)一旦B根据安全建议3的要求，任何运营商和任何飞行培训提供商都需要在飞行员培训中提供修订后的失速保护示范说明。
5) 召集专家组（包括人为因素、培训和飞行操作专家）评估机组培训过程中哪种方法可以使机组更好地了解自动设备的飞行轨迹管理功能，找到最有效的培训方法，然后为操作人员修改这部分培训课程。
6) 为评估特殊认证设计的研讨会B777自动飞行控制系统如何控制空速，并利用评估结果改进指导手册。这有助于制造商改善现有和未来飞行机组与自动飞行系统之间的互动。
7) 邀请人为因素、航空运行、飞机设计等方面的专家组成工作组，指导改进商业运行中飞机相关情况下低能量警告系统的设计，满足相关需求。
8)调查事故伤害检查中发现的强横向力造成人员伤害的潜在风险。如果调查研究认为是这样，类似伤害可以通过实施相关规定来减少。
9) 对民航事故中机械装置的高位胸椎损伤进行调查和确认。如果调查研究认为这是真的，类似的伤害可以通过实施相关规定来减少。
10) 与救生艇制造商共同分析事故调查中获得的相关信息FAA滑梯和滑梯/救生艇认证标准及其测试方法在规章和指导材料中的改进。如果存在，根据评估结果修改未来滑梯和滑梯/救生艇的认证标准和测试方法。
11) 与飞机救援消防工作组和设备制造商合作，制定更详细的策略和相关指导，如何使用高达伸缩炮等特殊设备。
12) 一旦设备配置等级一旦达到ARFF根据安全建议25的要求，工作组完善并修改了联邦法规139.319（j）第十四条关于最低要求的规定ARFF设备配置等级允许外部灭火，但也可以快速进入消防和救援乘客和机组的规定。
13) 与ARFF工作组合作，完善相关政策指导和培训材料，确保所有机场和互助消防指挥官在飞机事故现场指挥时至少得到最低水平ARFF训练。
14)向所有139部下的机场发表明确声明，包括FAA对14 CFR 139.涉及319法规“所有参与飞机救援和消防的人员都有义务和责任完成初步培训、定期培训和实践演习”解释；同时，FAA阐述清将如何执行这一法律法规。
15) 对旧金山机场应急手册进行专项检查，与机场保持密切联系，确保其履行139.325的义务。
对韩亚的安全建议/strong>
16)通过加强飞行员训练，飞行员更依赖标准操作程序，包括使用B777 MCP面板操作自动飞行系统，标准呼叫性能相关变化。
17) 修订飞行教师操作经验资格标准，确保所有飞行教师申请人在实际飞行操作和培训中有更多经验的教师进行监督和指导。
18)在B777飞行员操作手册中发布了指导要求。当自动驾驶在近距离中断时，如果不需要飞行指导，两个飞行指导门必须关闭。
19) 修改公司的自动飞行政策，确保更多的人工飞行机会能够在训练和航班运行中提供，从而提高飞行员的熟练度。
对波音的安全建议
20) 使用建议7已被使用“低能量警告系统研究小组”完善的指导方案，进一步完善和评估波音宽体机的自动飞行控制系统，确保飞机在任何阶段的能量状态保持或高于最低所需能量。
21) 修订B777飞行机组操作手册增加了一份特别声明：当自动驾驶断开，两个飞行指引电门关闭时，自动油门模式将改变为速度（SPD）并保持方式MCP所选速度。
飞机救援和消防工作组（ARFF）的安全建议
22)与FAA与设备制造商合作，制定更详细的策略和相关指导，如何使用高达伸缩炮等特殊设备。
23) 完善医学与法医学专业组织的合作，颁布ARFF人员任务优先指导计划应包括如何避免大规模伤亡现场的建议ARFF车辆撞击或压过重伤或死亡的最佳方案。
24) 制定ARFF设备配置的最低标准允许外部灭火，并能快速进入机器进行内部灭火和救援机组和乘客。
25) 与FAA完善合作，发布指导方案和培训材料，确保所有机场和互助急救组消防队员在飞机事故现场执行指挥角色时至少完成最低级别ARFF训练。
旧金山县、市的安全建议
26) 旧金山消防部门的所有医疗训中，旧金山消防部门的所有医疗和消防车辆应按规定集合使用。
27) 机场内部通信频率报告后，应尽快解决发现的通信缺陷。
e点评
1、感谢作者，每一份事故调查报告都是一份难得的学习材料。
2、在事故中，往往有很多环节/部门需要反思和改进，不仅仅是飞行员。
3、对乘客朋友来说，只要坐在座位上，请系好安全带。
